Autorating: Generelt:
|
Navn: Cpr.: Adr.: |
Modtagelse af sag Dato: Fulde navn på ansvarlig sekretær: |
Færdiggørelse og afsendelse og arkivering af kopi Dato: Fulde navn på ansvarlig sekretær: |
|
Klageinstans/formidler af klage: Embedslæge Patientklagenævn Patientforsikring Direktionen Andet |
Navn på kontaktperson: |
Datoer for og årsag til kontakt med rekvirent: |
|
Ansvarlig overlæge/Oversygeplejerske Navn: |
Tilsendt sagen Dato: Rykker – dato |
Afleveret sagen Dato: |
|
Involverede læge/sygeplejerske |
Sagen sendt til udtalelse Dato: Rykker -dato: |
Afleveret udtalelse Dato: |
|
Involverede læge/Sygeplejerske: |
Sagen sendt til udtalelse Dato: Rykker – dato: |
Afleveret udtalelse Dato: |
|
Involverede læge/Sygeplejerske |
Sagen til udtalelse Dato: Rykker – dato: |
Afleveret udtalelse Dato: |
|
Røntgenbilleder Hvor forefindes |
Rekvireret dato: |
Sendt til (instans) Dato: |
|
Afgørelse i sagen fra instans: |
Modtaget dato: |
Kopier afsendt til ledende overlæge/oversygeplejerske/ lagefagligt ansvarlig overlæge. Dato: |
Yderligere bemærkninger brug bagsiden.
|
Navn: Cpr.: Adr.: |
Modtagelse af sag Dato: Fulde navn på ansvarlig sekretær: |
Færdiggørelse og afsendelse og arkivering af kopi Dato: Fulde navn på ansvarlig sekretær: |
|
Klageinstans/formidler af klage: Embedslæge Patientklagenævn Patientforsikring Direktionen Andet |
Navn på kontaktperson: |
Datoer for og årsag til kontakt med rekvirent: |
|
Ansvarlig overlæge/Oversygeplejerske Navn: |
Tilsendt sagen Dato: Rykker – dato |
Afleveret sagen Dato: |
|
Involverede læge/sygeplejerske |
Sagen sendt til udtalelse Dato: Rykker -dato: |
Afleveret udtalelse Dato: |
|
Involverede læge/Sygeplejerske: |
Sagen sendt til udtalelse Dato: Rykker – dato: |
Afleveret udtalelse Dato: |
|
Involverede læge/Sygeplejerske |
Sagen til udtalelse Dato: Rykker – dato: |
Afleveret udtalelse Dato: |
|
Røntgenbilleder Hvor forefindes |
Rekvireret dato: |
Sendt til (instans) Dato: |
|
Afgørelse i sagen fra instans: |
Modtaget dato: |
Kopier afsendt til ledende overlæge/oversygeplejerske/ lagefagligt ansvarlig overlæge. Dato: |
Yderligere bemærkninger brug bagsiden.